🥍 Orta Derecede Diferansiye Adenokarsinom Ne Demek

Ortakanser G1-G3 arasında bir yere düşer bir göstergesidir, ayırt. Sınıf 3 kanser hücrelerinin normal yemek borusu dokusu gibi daha az bir nokta bir göstergesidir az diferansiye veya farklılaşmamış. Bu bazen yüksek derece denir. Hastalar?n dosyalar? ve patoloji preparatlar? yeniden de?erlendirildi. WHO klasifikasyonuna g?re ASK tan?s?nda rutin ???k mikroskopik muayenesinde, en az orta derecede diferansiye skuamoz karsinom ve adenokarsinom komponentlerini i?ermeleri esas al?nd?. ?mm?nhistokimyasal ?al??ma ve ultrastr?kt?rel inceleme yap?lmad?. Ferkelimesi Türkçe'de "nur, ışık, gün ışığı, parıltı, ihtişam, güzellik" anlamına gelir. Farsça farr فرّ z "nur, ışık, gün ışığı, parıltı, ihtişam, güzellik" sözcüğünden alıntıdır. Farsça sözcük Orta Farsça (Pehlevice veya Partça) aynı anlama gelen farn sözcüğünden evrilmiştir. Özet Amaç: Bu çalışmanın amacı benign ve malign tiroid lezyonlarında, ayırıcı tanı güçlüğünün aşılması amacıyla CK19, HBME1, CITED1 ve Galektin3 gibi değişik potansiyel tanısal immünhistokimyasal belirleyicilerin katkısını araştırmak. Gereç ve Yöntem: Bu retrospektif çalışmaya FA, FC, PC ve AN/HN tanısı Karsinommetastazı ne demek? Karsinom veya karsinoma, tıpta, epitel veya bezsel dokularda oluşan herhangi bir kanser, habis tümöral kütleye verilen isimdir. Tanıma göre karsinomlar etraftaki doku ve organları işgal eder ve lenf düğümlerine ve distal (merkezden uzak) noktalara yayılabilir (metastaz). Diferansiye kanser ne demek? Yapılışı: Bu kekin ve diğer tüm keklerin en önemli kısmı bu; yumurtalarla şekeri bembeyaz olana dek mikserle çırpıyoruz. (5-7 dk sürecektir) Sıvıyağı ekleyip yine çırpıyoruz. Un ve kabartma tozunu birlikte eleyerek ekliyoruz ve en düşük devirde sadece malzemeler karışana kadar çırpıyoruz. Testler• Tam kan say›m›: orta derecede anemi, inflamatuvar durumlarda MCV normal ya da hafifçe azal›r; RDW’de sadece hafif varyasyonla, eritrosit morfolojisi normaldir. Modave Dikiş-Nakış Terimi Olarak Pilikaşe: Bir kumaş katında birbirinden belli uzaklıkta bulunan pili kat yerlerinin bu mesafenin orta yerinde karşılıklı olarak bir araya getirilmesine denir. Pili Kaşe ; İki pilinin, aşağıdaki şekilde görüldüğü gibi bir çizgi üzerinde karşı karşıya katlanmasıyla meydana getirilen patolojİderneklerİ federasyonu gastroİntestİnal patolojİ ÇaliŞma grubu gastroİntestİnal sİstem patolojİsİ makroskopİk deĞerlendİrme kilavuzu* ZLKRnn. Görülme sıklığı bakımından tüm kanserler arasında prostat, meme ve akciğer kanserinden sonra 4. sırada yer almaktadır. yüzde 90’ı 50 yaşından sonra ortaya çıkmaktadır. KRK’lerin yüzde 25’i çekum ve çıkan kolonda, yüzde 15’i transvers kolonda, yüzde 5’i inen kolonda, yüzde 25’i sigmoid kolonda, yüzde 10’u rektosigmoid bileşkede ve %20’si de rektumda yer almaktadır. KRK gelişiminde rol oynadığı düşünülen çok sayıda risk faktörü tanımlanmıştır. Proksimal kolonda yer alan tümörler daha çok polipoid ve lümene doğru büyümeye eğilimlidirler ve obstrüksiyon sık görülmez. Distal yerleşimli kanserler ise daha çok anüler bir infiltrasyon gösterirler ve obstrüksiyon daha sık gelişir. Histopatolojik olarak KRK’ların %95’i “adenokarsinom” yapısındadır. KRK’ların -30 kadarı, gland lümenine ya da interstisyuma musin salgılar ve müsin içeriği %50’den fazla ise müsinöz adenokarsinom adını alır. Bazı KRK’larda nöro-endokrin diferansiasyona da rastlanabilir. Nöro-endokrin hücre oranı %50’nin üzerinde ise “nöro-endokrin tümör”, eğer tümörün grade’i de yüksek ise “nöro-endokrin kanser” olarak adlandırılır. Kolon kanserlerinin histopatolojik diferansiyasyon derecesi “grading” olarak adlandırılır ve prognostik önemi vardır. İyi diferansiye olanlar Grade I düşük grade %20, orta diferansiye olanlar Grade II ve III orta grade %60, kötü diferansiye olanlar Grade IV yüksek grade %20 olarak ifade edilir. Grade I’de tanı konduğunda metastaz %20 iken, Grade IV’te metastaz oranı %80’e varır. Birden fazla grade bir aradaysa, en kötü olanı verilir. Bugün için en yaygın kullanılan sınıflama, AJCC/UICC American Joint Comitte on Cancer/Union Internationale Centre le Cancer tarafından önerilen TNM sistemidir. Burada T tümörü, N lenf nodlarını, M metastazı temsil eder Tablo-1. Tablo-1. KR tümörlerde TNM sınıflaması T tümör Tx Değerlendirilemiyor T0 Tümör bulgusu yok Tis İnsitu karsinom intraepitelyal, intramukozal T1 Tümör submukozaya invaze T2 Tümör müskülaris propriayı invaze etmiş T3 Tümör m. propriayı geçmiş, subserozaya ya da peritonsuz perikolik/perirektal dokulara invazyon var T4 Serozayı aşmış ya da çevre organlara invazyon var N Lenf nodu Nx Değerlendirilemiyor N0 Bölgesel lenf nodu tutulumu yok N1 1-3 perikolik/perirektal lenf nodlarında tutulumu var N2 4 ya da daha fazla perikolik/perirektal lenf nodu tutulumu var N3 Besleyici ana damarlar boyunca herhangi bir lenf nodunda tutulum var M metastaz M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz mevcut Bu bulgular göz önüne alındığında, KRK evrelemesi ve 5 yıllık sürvi Tablo-2’te verilmiştir. Tablo-2. KRT’lerde evreleme ve 5 yıllık sürvi Evre TNM Dukes, Astler Coller 5 yıllık sürvi % I T 1-2, N0, Mo Dukes A, Ast. Coller A, B1 70-95 II T 3-4, N0, M0 Dukes B, Ast. Coller B2 54-65 III Herhangi bir T, N 1-3, M0 Dukes C, Ast. Coller C1,C2 39-60 IV Herhangi bir T ve N, M1 Ast. Coller D 0-16 Klinik KRK’da ortalama doubling-time 130 gündür ve tümörün semptom verecek boyuta ulaşması ortalama 5 yıl alır. Hastalarda karın ağrısı, halsizlik, şişkinlik, kilo kaybı, iştahsızlık, rektal kanama gibi nonspesifik yakınmalar gözlenebilir. Sağ kolon kanserlerinde kronik kan kaybı, hastalarda anemi, halsizlik, yorgunluk ve kilo kaybına yol açabilir. Sol kolon çapının daha dar, tümörlerin daha çok infiltratif tipte olması ve dışkı kıvamının da daha katı olması sebebiyle, sol kolon kanserleri tıkanmaya daha eğilimlidirler. KRK’da 5 yıllık sürvinin erken evrelerde %90’larda iken, ileri evrelerde %5 düzeylerine düştüğü gözönüne alındığında, erken tanı ve tarama programlarının önemi ortaya çıkmaktadır. Tarama seçenekleri şunlardır yılda bir gaitada gizli kan GGK, her 5 yılda bir fleksibl sigmoidoskopi FS, yılda bir GGK ile birlikte her 5 yılda bir FS, her 5 yılda bir çift kontrastlı baryumlu grafi, ya da her 10 yılda bir kolonoskopi. Bu tarama programlarının, toplumda KRK mortalitesini düşürdüğü gösterilmiştir. Gaitada gizli kan GGK Karsino-embriyonik antijen CEA Kan biokimyası Rigit proktoskopi Fleksibl sigmoidoskopi FS Kolonoskopi Çift kontrastlı hava-baryum kolon grafisi Sanal virtual kolonoskopi BT ya da MR kolonoskopi Ultrasonografi US Bilgisayarlı tomografi BT Manyetik Rezonans MR Pozitron emisyon tomografisi PET Cerrahi Tedavi Küratif cerrahi tedavinin amacı, primer tümörün, sağlam rezeksiyon sınırlar elde edecek şekilde, regional lenfatikleri ile birlikte çıkartılmasıdır. Komşu organlara ince barsak, dalak, üreter, mesane, uterus vb. direkt invazyon varsa, bu kısımların “en block” olarak tümörle birlikte çıkartılmasına gayret edilmelidir. Ameliyat öncesi, senkron tümör ortalama yüzde 5 kanser ve yüzde 30 adenom ve uzak metastazların araştırılmasına yönelik çalışmalar da tamamlanmalıdır. – Sağ hemikolektomi – Transvers kolektomi – Sol hemikolektomi – Sigmoid kolektomi – Subtotal ve total abdominal kolektomi – Laparoskopik kolon rezeksiyonları Resim-5 Kolon tümörlerinin cerrahi tedavisinde uygulanan kolon rezeksiyonu tipleri A sağ hemikolektomi, B genişletilmiş sağ hemikolektomi, C Transvers kolektomi, D-E sol hemikolektomi, F sigmoid kolektomi Resim, 3 no’lu kaynaktan alınmıştır Komplikasyonlar Kolon cerrahisinin başlıca komplikasyonları arasında kanama, anastomoz kaçağı, karın içi abseler ve cilt altı infeksiyonları sayılabilir. Cerrahi Tedavi Sonrası Takip KRK nedeniyle tedavi edilen hastalar, nüks, metakron ve metastatik tümör gelişimi riskine sahiptir. Metakron kanserin takibi açısından, primer tümörün rezeksiyonundan 12 ay sonra kolonoskopi yapılır. Sonuç normal ise, 3 yıl sonra kolonoskopi tekrarlanır. Bu da normalse, 5 yılda bir kolonoskopik takip önerilir. Nüks ve metaztazların çoğu %70 postop. 2 yıl içinde ortaya çıktığından, takipte bu kritik süre önemlidir. Rutin olmamakla birlikte, akciğer metastazı açısından yıllık AC grafisi istenebilir. İki yıl boyunca, 2-3 ayda bir kanda CEA düzeyi tekrarlanmalıdır. BT, rutin olarak kullanılmaz. Ancak CEA yükseldiğinde, faydalı olabilir. Kemoterapi KT ve Radyoterapi RT KT, tümör büyümesini yavaşlatmak, tümör boyutunu küçültmek ve uzak metastazların gelişimini önlemek amacıyla kullanılmaktadır. Sıklıkla post-operatif dönemde adjuvan KT, bazı seçilmiş olgularda ise pre-operatif dönemde neo-adjuvan kullanılır. Tümörün çıkartılamadığı olgularda, palyatif amaçla da uygulanabilmektedir. Veriliş yolu çoğunlukla sistemik, ya da yaygın peritoneal metastazların gelişmesi halinde periton içi yoludur intra-peritoneal hipertermik KT. KT’ye genelikle ameliyattan 15-30 gün sonra başlanır. Kolonun karsinoid tümörleri Karsinoid tümörler, GI kanal mukozasında yer alan entero-kromaffin hücrelerden kaynaklanır ve nöro-endokrin tümörler arasında incelenir. Bir adenokarsinomun olumlu risk taşıdığının belirlenmesi, kanserin bulunduğu yere ve biyopsi sonuçlarına dayanır. Adenokarsinom Nedir? Tümörün en yaygın biçimi, kelimenin tam anlamıyla bez veya mukoza zarı kanseri anlamına geldiği için, adenokarsinom maalesef en yaygın olarak meme kanseri veya hatta prostat veya kolon kanseri yoluyla karşılaşılan kanserdir. Adenokarsinom, glandüler hücrelerden veya daha doğrusu bezleri örten hücrelerden gelişen bir tümördür. Bunlar; karaciğer, böbrek, prostat, göğüs, pankreas, yumurtalık, tiroid, tükürük bezleri şeklinde olabilir. Günümüzde en yaygın adenokarsinomlar meme kanseri kadınlarda en yaygın kanser ve kolon kanseridir. Adenokarsinom, günümüzde en yaygın tümör türüdür ve kanserli tümörlerin neredeyse% 95'ini oluşturur. Adenokarsinom Adenokanser İyi Huylu mudur? Meme adenokarsinomu, pulmoner adenokarsinom, mide adenokarsinomu gibi çok sayıda adenokarsinom var. Bu kötü huylu tümörlerin semptomlarını, bunları teşhis etmeye yönelik testleri ve olası tedavileri farklıdır. Küçük hücreli olmayan akciğer kanseriniz varsa, sağlık ekibiniz tam size göre bir tedavi planı oluşturacaktır. Adenokarsinom, epitel hücrelerinden gelişen kötü huylu bir tümör, yani kanserdir. Ancak bu doku tüm bezleri kaplar ve solunum, sindirim, üreme ve üriner sistemlerin tüm geçiş yollarını kaplar. Yine burada bir adenokarsinomun tedavisi, bulunduğu yere, aynı zamanda tümörün evresine, yaşına ve hastanın durumuna bağlı olacaktır. Ameliyat, kemoterapi, radyoterapi , hormon tedavisi, hedefe yönelik tedaviler olabilir. Tümörün durumu çıkış noktasına göre değişir. Örneğin Pulmoner adenokarsinom bir olan ciddi bir hastalık yaşamı tehdit edici olabilir. Adenokarsinomlar genellikle zaten biraz ilerlemiş bir aşamada semptomatik hale gelir. Kontrol muayenesi veya kontrol sırasında da tespit edilebilirler. Adenokarsinom Ameliyatla Çıkarılır mı? Tamamen çıkarılabiliyorsa ve ameliyat olacak kadar sağlıklıysanız, küçük hücreli olmayan akciğer kanserini tedavi etmek için cerrahi kullanılabilir. Seçilen ameliyat türü, kanserin akciğerdeki konumuna bağlıdır. Yapılan ameliyatın türüne bakılmaksızın lenf düğümleri çıkarılır. Kama rezeksiyonu ve segmentektomi olası tümör ve çevresinde sağlıklı dokunun bir sınırını kaldırın. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde kemoterapi ameliyattan önce veya sonra verilebilir. Ameliyat olmak için yeterince iyi değilseniz veya ameliyat istemiyorsanız ana tedavi olarak da kullanılabilir. Kemoterapi, kanserin geri gelmesini yavaşlatmak veya önlemek için ana tedaviden sonra da verilebilir. Ameliyatla çıkarılamıyorsa veya ameliyat olacak kadar iyi değilseniz veya istemiyorsanız, küçük hücreli olmayan akciğer kanserini tedavi etmek için harici ışın radyasyon tedavisi verilebilir. MİDE KANSERİ Mide kanserinin dünyada coğrafi görümüne bir göz atılacak olunursa, en çok görüldüğü yerler, Japonya, Güney Amerika, Uzakdoğu memleketleri, Çin ve Batı Avrupa’nın bazı memleketleridir. Kuzey Amerika, İngiltere, Hindistan gibi memleketlerde daha az görülmektedir. Mide kanseri Türkiye’de oldukça sık görülmekte olup, yapılan istatistiksel çalışmalara göre daha çok kırsal bölgede yaşayanlarda görülmektedir. Gastrointestinal sistem kanserleri içinde mide kanserleri birinci sırayı almaktadır. Yapılan çalışmalara göre, cins bakımından mide kanseri, erkeklerde, kadınlara oranla 2 defa daha fazla görülmektedir. ETYOLOJİ Etiyolojik faktörler arasında özellikle ırk ve herediter faktörlerin fazla önemli olmadığı belirtilmiştir. Çünkü Japon göçmenler arasında yapılan çalışmalar, göçmenlerdeki mide kanseri insidansının bulundukları ülkedeki insidansa yakın olduğunu göstermiştir. Bu da mide kanserinde heredite ve ırk faktörlerinin dış çevresel faktörlerden daha az önemli olduğunu göstermektedir. Çünkü yukarıda söylendiği gibi Japonya’da mide kanseri fazla görüldüğü halde, Amerika’ya göç eden ve orada yaşayan Japonlarda mide kanseri fazla görülmemektedir. Mide kanserinde kentsel ve kırsal nüfuslar arasında insidans bakımından küçük farklılıklar vardır. Buna karşılık düşük sosyo-ekonomik sınıflarda daha yüksek oranda mide kanseri görülmektedir. Mide kanserinde bugün için en çok üzerinde durulan etiyolojik faktörlerden biri diyettir. Japonya’da mide kanserinin sık görülmesi çevresel faktörlere, özellikle besinlerle alınan kanserojen maddelere bağlanmaktadır. Japonya ve İzlanda da tütsülenmiş et ve balık tüketimi fazladır ve bunlar polisiklik hidrokarbon içerirler. Kore’de küflenmiş soya fasulyesi ve buğdaygillerden hazırlanan yiyeceklerle yüksek miktarda aflatoxin bulunmaktadır. Aflatoxin’in mide ve karaciğer üzerindeki kanserojenik etkisi kanıtlanmıştır. VI. Ulusal Kanser Kongresi bildirilerinde, ülkemizde yapılan araştırmalarda, Dünya Sağlık örgütünün kabul ettiği en fazla değerden üç misli fazla Aflatoxin’in mevcut olduğu gözlenmiştir Aflatoxini aspergiullus fiavus adlı bir küf mantarı yapmaktadır. İntestinal metaplazi, Menetrier hast, hipertrofik gastropoti gastrik polipler, mide rezeksiyonu sonrası artık mide, atrofik gastrit ve pernisiyöz anemi prekanseröz oluşumlardır. Aside dirençli bakteriler dışında tüm bakteriler pH4’ün altına inince yaşayamazlar. Eğer pH4’ün üzerine çıkarsa bakteriler çoğalır ve bunlar nitratlan, karsinojenik etkisi olan nitrit ve N-nitroz bileşiklerine dönüşürler. pH arttıkça bu olay daha da hızlamr. Bundan dolayı pernisiyöz anemi, kronik atrofik gastrit gibi asit miktarını azaltan durumlarda mide kanseri, görülme riski artar. Bu gibi hallerde, mide pH’sının yükselmesi neticede, bakterilerin artmasıyla nitratlar N-Nitroz bileşiklerine dönüşür. Bu olaylar neticesi dispiazik lezyonlara neden olur. Displazi zamanla üzerinde kanserin gelişebileceği hücresel değişiklikleri içerir. İleri displazi mide kanseri ile yakından ilgilidir. Selim bir hastalık için yapılan mide rezeksiyonlarından sonra alkalen reflünün yarattığı atrofik gastrit ve intestinal metaplazi sonucu anastomoz yerinde kanser oluşumu görülmektedir. Midede gelişen poliplerin, %40 oranında kanserleştikleri kabul edilmektedir. Bu bakımdan mide poliplerinin cerrahi müdahale ile çıkarılması lüzumludur. Yapılan bazı çalışmalara göre, kan grubu A olan kişilerde mide kanseri, normal popülasyona göre yedi kat daha fazla görülmektedir. PATOLOJİ Mide kanseri, midenin herhangi bir anatomik bölgesinde oluşabilir. En çok geliştiği küçük kurvatur, antrum bölgesidir. İkinci olarak büyük kurvaturda, daha az olarak da kardiya ve fundusta lokalize olmaktadır. A. Makroskopik olarak mide kanserlerinin görünümü dört grupta toplanabilir. Polipoid Tip Vejetan Tip Bunlar lümen içine doğru karnabahar şeklinde gelişen büyük tümörlerdir. Bunlar yumuşak, kolayca parçalanırlar. Daha çok antrum bölgesinde lokalize olurlar. Tümör yumuşak olup, yüzeyel etkilerden dolayı kolayca kanayabilir. Bunlar mide kanserlerinin %25–30’unu teşkil ederler. Ülseröz penetran Tip Burada tümörün gelişmesi lümen içine doğru değil, mide duvarı içine doğrudur. Bu tip tümörler daha başlangıçta ülserleşerek bir çanak şeklini alırlar. Ülser kenarları yüksek olup, nodül şeklindedir. Bu kanser ülserlerinin bulunduğu kısımdaki mukoza kısımları düzleşmiştir. Küçük kurvaturda gelişen ülserlerin, selim mi, habis mi olduğunu bazı morfolojik özelliklerinden dolayı radyolojik olarak tanımlamak mümkündür. Bundan teşhis kısmında geniş olarak bahsedilecektir. Bu tip kanserler patolojik çalışmalara göre %35–40 oranında görülmektedir. Her iki tipin karışımı olan ülsero-vejetan şekilde de görülebilmektedir. İnfiltran Tip Bunlar tüm mide duvarı boyunca gelişen tümörlerdir. Tümör stromasının çok fazla oluşundan dolayı, tümörle infiltre olan mide bölümünde mide duvarı kalınlaşmış ve sertleşmiştir. Midenin belirli bir bölgesinde gelişen bu tümörler sadece o bölgede lokal bir sertlik Segmanter rijidite husule getirirler. Şayet bu gelişme tüm mide duvarlarını işgal etmişse, tüm duvarda sertleşme ve mide lümeninde ileri derecede bir daralma görülür. Tüm mideyi kaplayan bu duruma linitis plastika matara mide adı verilir. Bu tip mide kanserlerinin %10-15’ini teşkil eder. Yüzeyel tip Erken gastrik kanser Lezyon lokal olarak sadece mukoza ve submuzokayı tutmuştur. Muskularis propria’yı penetre etmemiş olan bu tümörlerde erken gastrik kanser ismi verilir. Muskulans propria’yı geçen kanserlere “ileri kanser” denilmektedir. Erken gastrik makroskopik olarak polipoid, yüksek, düz, basık ve çukur olmak üzere 5 tipe ayrılırlar. Genellikle midenin 1/3 distalinde ve küçük kurvaturda yer alırlar. Erken gastrik kanserlerin tanısı, gün geçtikçe artan endoskopik deneyimlere bağlı olarak artmaktadır. Japonya’da yapılan istatistiksel çalışmalarda erken gastrik kanser tamsı mide kanserleri arasında %35 oranındadır. Amerika’da ise erken tanı %10’lara yaklaşmıştır. Erken gastrik kanserlerde mide rezeksiyonunu takiben 5 yıllik yaşam oranı %93–99, 10 yillık yaşam ise %75 olarak bildirilmektedir. B. Histolojik Sınıflandırma Dünya Sağlık Örgütü WHO tarafından gastrik kanser beş grupta incelenmiştir. Adenokarsinom Adenoskuamöz karsinom Skuamöz karsinom İndifferansiye karsinom Sınıflandırılamayan karsinomlar Gastrik tümörlerin %90’ını adenokarsinom oluşturmaktadır. Adenokarsinomlar kendi içlerinde dört subgruba ayrılmıştır; papiller, tubuler, musinöz ve yüzük hücreli karsinom. Tümör hücresinin karakterine göre mide kanserlerinin differansiyasyonundan bahsedilir. Buna göre Adenokarsinomlar tubulus ve asinuslardan oluşan glandüler bir yapı gösterirler. Bu glanduler yapılar yuvarlak oval veya gayrimuntazam olabilirler. Hücrelerin diferansiasyon dereceleri çeşitli tümörlerde ve hatta aynı tümörün muhtelif kısımlarında değişik olabilir. Papiller adenokarsinomlarda glandlar papiller bir yapı gösterirler. Müsinöz adenokarsinomlarda tümörlü alanlarda bol miktarda müsin bulunmaktadır. Yüzük hücreli adenokarsinomlarda büyük oranlarda müsin intrasellüler olarak bulunur ve bu görünüm taşlı yüzük hücreli karsinom olarak adlandırılır. Kanser hücresinde, menşeini aldığı hücreye göre az değişiklik varsa ve ana hücreye çok benziyorsa, iyi differansiye karsinom denir. Bunların prognozu çok iyidir. Bunlar ancak %10’u teşkil eder. Kanser hücresi, menşeini aldığı hücreye çok az benziyorsa, yani fazla değişiklik varsa buna orta derecede differansiye karsinom denir. Birincisine göre prognoz biraz daha kötüdür. Bunlarda %30 teşkil eder. İndifferansiye karsinom burada kanser hücresi menşeini aldığı hücreye hiç benzemez. Bunların prognozu çok kötüdür. Anaplastik tümörler buna örnektir. YAYILMA A- Lokal yayılma İki şekilde olmaktadır. a Mide içinde yayılma, b Komşuluk yolu ile yayılma, c İmplantasyon. a Mide içinde yayılma iki şekilde görülmektedir Mide içinde uzunlamasına, mukoza boyunca katları geçerek midenin bir kısmını infiltre etmesi. İkincisi ise, derinlemesine, yani tümörün mide katlarını geçerek, serozaya kadar çıkmasıyla karakterizedir. b Komşuluk yolu ile yayılma Serozaya taşan tümör mideye komşu organları kolaylıkla infiltre edebilir. Bu şekilde yayılma, arkada; pankreasa küçük kurvatur tarafında; safra yollarına, karaciğere, aşağıda; omentuma ve transvers kolona olabilir. Aynca daha nadir olarak proksimal yerleşimli tümörler, özofagus alt ucunu dalak ve diyafragmayı infiltre edebilirler. c Mide dışına taşmış tümörlerde ayrılan tümör parçalarının yerçekimi ile aşağı doğru inmesi, oturdukları yerde yeni bir takım oluşumlara sebebiyet verebilir. Örneğin, peritonda, omentumda, göbekte ve Douglas boşluğunda toplanarak overlerde Krukenberg tümörünü ve Blummer rafını oluştururlar. Yalnız bizlerin çalışmalarına göre mide kanserinde, peritona yayılma ve Krukenberg tümörü oluşumu çoğunlukla tümörün kan yolu ile yayılması neticesi husule gelebileceğini düşündürmektedir. Hatta kolon kanserlerinde de, hematojen yayılma ile Krukenberg tümörleri husule gelmektedir. Bunun böyle olduğu ameliyat edilen vakalarda histopatolojik olarak gösterilmiştir. B. Lenfojen yayılma Lokalize olduğu bölgeye göre lenfatik yayılma oluşabilir. Midenin distal kısmında oturan tümörler, alt gastrik, subpiorik, üst gastrik lenf düğümlerini atake ederler. Midenin proksimal bölgesinde lokalize olan tümörler ise lenfojen yayılma sıklıkla pankreatikolineal ve dalak hilusu lenf bezlerine olur. Bunlardan başka mide kanserlerinde lenfojen yayılma, çölyak, mezenter, paraaortik, pelvis ve mediastinal lenf düğümlerine ve ductus torasikusa olabilir. Tümör hücrelerinin ductus torasikusa geçmesi ile akciğerlerde sayısız tümör nodülleri ve sol supraklavikuler lenf düğümünde metastaz oluşur Virchow nodülü. C. Mide kanserlerinde kan yolu ile yayılma Karaciğere, akciğere, peritona karsinomatozis peritonei overlere ve kemiklere olmaktadır. EVRELEME Mide karsinomlannda evreleme prognozu belirleme açısından önemlidir. 1989 yılında yapılan yeni uluslararası TNM sistemine göre gastrik karsinomun evrelendirilmesi Tablo 12’de gösterilmiştir. T Primer tümör. T1 Tümör lamina propria veya submukozayı tutmuştur. T2 Tümör muskularis propria veya submukozayı tutmuştur. T3 Tümör serozayı geçmiştir. T4 Tümör komşu yapılan da tutmuştur. N Bölgesel lenf nodülleri N0 Bölgesel lenf gangliyon metastazı yoktur. N1 Primer tümörün 3 cm mesafedeki perigastrik lenfganglion metastazı vardır. N2 Primer tümörün 3 cm mesafedeki perigastrik lenf gangliyonları veya sol gastrik, hepatik veya splenik veya çölyak lenf gangliyon metastazı vardır. M Uzak metastaz. M0 Uzak metastaz yok. M1 Uzak metastaz vardır. Buna göre evreleme Evre I Evre IA T1N0M0 Evre IB T1N1M0, TN0M0 Evre II T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0 Evre III Evre IIIA T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0 Evre IIIB T3N2M0, T4N1M0 Evre IV T4N2M0, Herhangi bir T. Herhangi bir Tablo 12 Gastrik karsinomda evreleme KLİNİK Mide kanserleri başlangıçta fazla bir belirti vermez. Tümör belirli bir boyuta oluşup ya mide duvarının motor aktivitesini ya da intraluminal geçişi etkileyinceye kadar belirgin bir semptom yoktur. Bunlar oluştuğu zaman hazımsızlık ağrı, geğirme, iştah kaybı ve yanma gibi semptomlar ortaya çıkabilir. Bundan dolayı mide kanserleri geç teşhis edilmekte ve tedavi çok başarılı olamamaktadır. Japonya gibi gelişmiş ülkelerde yapılan endoskopik taramalar sonucunda mide kanserleri erken dönemde saptanarak yüksek oranda yaşam süresi elde edilmektedir. Ülkemizde ise henüz bu orana ulaşılamamıştır. Gerek hastaların semptomları önemsemeyerek hekime müracaat etmesi, gerekse hekimin hastaların şikayetlerini önemsemeyerek daha ileri tetkikleri yapmadan tedavi etmesi tanının gecikmesine neden olmaktadır. Mide kanserinde görülen klinik belirtileri sırasıyla şunlardır Ağrı Hastaların %75’de ağrı mevcuttur. Bazılarında ilk semptom olarak ortaya çıkar. Hastalar ağrıyı epigastriumda sıkıntı hissi, dolgunluk, yanma veya çok defa ağır bir yemekten sonra meydana gelen bir kramp şeklinde tarif ederler. Bu vakalarda hastalığın başlangıcından itibaren epigastrium bölgesinde künt bir ağn mevcuttur. Mide karsinomlarında görülen ağrının peptik ülser ağrısından farkı devamlı oluşu, yemeklerden sonra artması, kusma veya kullanılan ilaçlarla hafiflememesidir. Mide korpusu karsinomalannda ağrı, midenin diğer bölgelerinde yerleşen karsinomlara nazaran daha sık görülür. Ancak küçük kurvaturu tutan karsinomlarda ağrı daha erken devrede ortaya çıkar ve daha şiddetlidir. Zira küçük kurvaturda zengin bir sinir ağı mevcuttur. Kanser ilerledikçe ağnlar şiddetlenir ve hareketi değişerek, delici, batıcı ve kemirici bir vasıf alır. İştahsızlık Anorexi Hastaların çoğunluğunda hastalığın başlangıcında ortaya çıkar; İnatçı bir hal alır, yapılan tedavilere rağmen, netice alınmaz ve gittikçe daha çok artar. Hastaların çoğu, yağlı gıdalara ve ete tiksinme hissi duyar ve yiyemez. Kilo kaybı Hastalarda gittikçe artan bir kilo kaybı vardır. Hiçbir şikayeti olmayan bir kimsenin birdenbire gittikçe artan zayıflama göstermesi bazen mide kanserinin ilk belirtisi olabilir. Mide kanserinin ileri derecelerinde kaşeksiye varan zayıflamalar görülür. İştahsızlık, beslenme bozukluğu, yiyememe, kusmalar, kanama ve kanserin toksik etkisi kilo kaybında rol oynayan başlıca faktörlerdir. Hematemez – Melena İlk semptom olarak büyük kanamalara nadiren rastlanır. Mide kanserinde kanama daha ziyade sızıntı şeklinde olup, az miktarda ve devamlıdır. Dispeptik şikayetleri olan, zayıflayan anemik bir kimsede mutlaka gaitada gizli kan aranmalıdır. Masif kanama, ülseratif karsinomlarda diğer tip karsinomlara göre daha sık görülür. Disfaji ve regürjitasyon Kardia bölgesinde lokalize olan tümörlerde görülen belirtilerdir. Başlangıçta katı gıdaları yutamayan hastalar, daha sonra yumuşak gıdaları da yutamazlar; Kardiayı tıkamış olan tümörün üst kısmında birikmiş gıdaları sindirmeden dışarı atarlar. Burada disfaji progresif ilerleyici bir disfajidir. Dispeptik şikayetler Hastaların büyük bir kısmında daha hastalığın başında, epigastrium bölgesinde dolgunluk, şişkinlik, yanma, geğirme gibi dispeptik şikayetler görülür ve devamlıdır. Halsizlik Hastalar çok çabuk yorulurlar. Halsiz, yorgun bitkin bir görünüm arz ederler. Daima soluk renktedirler. Fizik muayene bulguları Mide tümörü makroskopik olarak vejetan ve ilerlemiş bir tümörse, palpasyonda ele gelebilir. Tümör henüz başlangıçta, küçük kurvaturda, lokalize ve infiltran yapıda ise paipe etmek mümkün olmaz. Ancak ilerlemiş komplike vakalarda, asit varlığı varsa karsinomatöz peritonei, göbek infiltrasyonu, sol suprakalaviküler bölgede Virchow nodülü, rektal tuşede Blummer rafı, karaciğer metastazları varsa, hepatomegali tespit edilebilir. TANI Anamnez Fizik muayene; Gerek hastalığın teşhisi ve gerekse komplikasyonların tespiti bakımından fizik muayene ve araştırma yapmak gereklidir. Özellikle cerrahi endikasyonlar bakımından buna gerek vardır. Yalnız midenin değil, diğer organların başta karaciğer olmak üzere, akciğer, kolon, rektum ve kemik sisteminin çok iyi araştırılması önem taşımaktadır. Metastazlar açısından Laboratuar Kan sayımı, sedimantasyon, elektrolitler, bilhassa kan proteinleri, tayin edilmeli ve gaitada gizli karı araştırılmalıdır. Sitolojik muayene Mide suyu alınarak sitolojik muayene yapılmalı ve atipik hücre araştırılmalıdır. Radyolojik İnceleme Midenin radyoopak madde ile yapılan radyolojik tetkikinde mide kanseri için elde edilen görünümler; kanserin makroskopik yapısına göre değişik şekilde olmaktadır; Şöyle ki; a. Vejetan polipoid şekilde mide içine büyüyen tümörlerde tümörlü bölge, opak maddeyi almadığı için midenin tümörlü bölgesinde gayri muntazam alınan tüm kişilerde sebat eden bir dolma defekti Lacune manzarası görülür. b. İnfiltran tipte olanlarda ise, Rijidite denilen, tümörle infiltre alanda, kalemle çizilmiş gibi peristaltik dalgaların tamamen durduğu görülür. Bu da iki şekilde oluşur. Birincisinde, tümör, midenin muayyen bir bölgesini işgal etmişse yalnız o bölgede lokal bir rijidite görülür. Tümör şayet midenin uzunlamasına bütün katlarını infiltre etmiş ise, o zaman tüm midede peristaltik hareketlerin durduğunu gösteren mide lümenini tamamen daraltan radyolojik bir görünüm husule gelir ki, buna linitis plastika Matara mide adı verilir. c. Tümör küçük kurvaturda oturmuş ise ve ülseröz bir makroskopik görünüm arz ediyorsa o zaman tüm klişelerde sebat eden büyük bir niş şeklinde görülebilir. Aynı görünümü aynı bölgede oturan mide ülserleri de verdiğinden, acaba bu niş ülser nişi mi, kanser nişi mi olduğu bazı radyolojik kriterlere göre değerlendirmek mümkündür. — Nişin oturduğu kaide 2,5 cm’den küçük ise ülser, büyükse kanser nişi olarak kabul edilebilir. — Nişin kaidesine kadar peristaltik dalgalar mevcut ise ülser nişi şayet peristaltik dalgalar nişe gelirken, kalemle çizilmiş gibi kısa bir bölgede kesilmiş ise, bu bölgeler, kanserle infiltre olduğu için bu nişin kanserleşmiş olduğunu düşündürür. Röliyef mukoza muayenesinde ülser nişinde mukoza kıvrımlan silinmemiş olup yıldızvari niş kaidelerinde birleşirler. Halbuki kanser nişinde, o bölge kanserle infiltre olduğu için mukoza pilileri silinmiş ve dümdüzdür. Midenin Endoskopik muayenesi Gastroskopi midenin ışıklı aletle görülmesidir. Bu tetkik mide şikayeti olan herkese rutin olarak yapılmalıdır. Mide de patolojik bir durum varsa, bunun lokalizasyonu, büyüklüğü, işgal ettiği bölge, karakteri belirtilecek ve aynı zamanda histopatolojik teşhis için biyopsi alınacaktır. Kesin tam ancak bu şekilde konulacaktır. Bilgisayar Tomografi Tüm Batın, Bilgisayarlı Tomografisi, mutlaka her yakaya yapılmalıdır. Bununla karaciğer ve tüm batın organları, uzak lenf gangliyonlarında metastaz olup olmadığı araştırılır. Bu tetkik tedavi endikasyonları ve prognoz bakımından çok önemlidir. Endoskopik Ultrasonografi Son zamanlarda kullanılmaya başlanan bu yöntem gastrointestinal lümen yoluyla hedef lezyonu görünümüne olanak sağlar. Tümörün derecesini ve lenf nodüllerine olan yayılımını kesin olarak ortaya koyar ve hastalığın evrelendirilmesinde oldukça önemli yer tutar. Doğruluğu bilgisayarlı tomografiden bile fazladır. TEDAVİ Bugünkü anlayışımıza göre mide kanserinin esas tedavisi cerrahi tedavidir. Tedaviden önce yapılan tüm tetkiklere göre vakaları çok iyi değerlendirmek lazımdır. Buna göre mide kanseri vakalarını iki gruba ayırmak mümkündür A. İnoperabi vak’alar Laparotomi yapılmaya lüzum görülmeyenler Buna hangi kriterlere göre karar verilecektir; Yapılan araştırmalara göre, karında belirgin ascit, yaygın periton karsinomu, göbek infiltrasyonu, Blummer rafı olanlar, karaciğerde yaygın metastaz ve diğer bazı organlarda metastaz olanlar, sol supraklavikular bölgede Virchow nodülü, batın içinde yaygın adenopati, paraaortik lenf gangliyonu tespit edilen tüm vakalar inoperabl olarak kabul edilir. Bunlarda laparotomi ve bazı girişimler hiçbir şekilde yarar sağlamaz. Bunlara ancak yatak istirahatı verilmeli, beslenmeli ve ağrılarla mücadele edilmelidir. B. Laparotomi yapılması lüzumlu vak’alar Hastaya durumu araştırmak için laparatomi eksploratris laparotomi yapılır. Buna göre vakalar iki şekilde değerlendirilir. İnoperabl vakalar Tümörün gelişimi itibariyle, çok büyük, çok yaygın, derinliğine ve etrafa ileri derecede fikse ve ascit, peritonda, omentumda ve komşu organlarda yayılma varsa ve gastrektomi yapılamayacak durum söz konusu ise palyatif girişimler yapılır. Tümör mide distalinde ise, mide pasajı tıkanmış olacağından midenin salim olan üst kısmı ile jejunum arasında bir derivasyon gastro-jejunostomi ameliyatı yapılır. Tümör midenin proksimal kısmını işgal etmişse, distal kısma Antrum bölgesine bir ucu mide içinde, bir ucu ciltten dışarı alınmak suretiyle kalın bir kauçuk tüp yerleştirilir Gastrostomi. Şayet tümör tüm mideyi kaplamışsa, o zaman bu tüp, jejunuma yerleştirilir Jejunostomi. Tüm bu girişimler hastanın beslenmesini sağlamak içindir. Operabl vak’alar Tümörlü midenin ameliyat edilme imkanı vardır. Bunu da tümörün evresine göre iki şekilde değerlendirilir. a. Rezektabl palyatif rezeksiyon vak’alar Evre 2B, ve Evre 3. Yani serozaya gelmiş ve serozayı geçmiş, regional lenf bezlerine infiltre etmiş tümörlerde yapılan girişimler. Bunlarda 5 senelik sürvi oranı düşüktür. b. Kurable vakalar Mukozal, submukozal tümörler, Evre 1AB ve Evre 2A’da yapılan girişimlerdir. Bunlar erken teşhis edilmiş vakalar olup, 5 senelik sürvi oranı iyidir. Tedavi yönünden en iyi netice veren vakalar bunlardır. Mide kanserinde lokalizasyona göre yapılacak cerrahi girişimlerden tekniklerden kısaca bahsedelim. Tümör midenin proksimalinde ise Proksimal gastrektomi + özofagogastrostomi uygulanır. Midenin üst bölümünde lokalize bir kanserde, midenin kanserli üst bölümü alınarak Rezeksiyon, devamlılığı temin etmek için bırakılan sağlam mide ile özofagus arasında bir anastomoz yapılmaktadır. Tümör midenin distalinde ise Distal gastrektomi + gastro jejunostomi yapılır. Midenin alt bölümünde antrum ve küçük kurvaturda lokalize tümörlerde, midenin tümörlü olan alt bölümü alınarak Rezeksiyon, devamlılığı temin etmek için, salim mide ile jejunum arasında bir anastomoz yapılmaktadır. Bu anastomozun, safra reflüsünü, alkalen gastriti önlemek amacıyla Roux-en-Y tarzında yapılması önerilir. Tümör midenin büyük bir kısmım tutuyor ve rezektabl ise, total gastrektomi yapılır. Burada işlem, regional lenf bezleriyle birlikte, midenin tümünün çıkarılmasıdır. Ameliyatın kolaylaştırılması ve lenf kürajının çok iyi yapılmasını sağlamak için çok defa splenektomi de yapılmaktadır. Devamlılığı temin etmek için özogafus ile jejunum arasında bir anastomoz özofago – jejunostomi yapılır. Safra reflüsünü önlemek için Roux en Y tarzında bir anastomoz yapılması daha uygundur. Mide kanserlerinde ameliyata karar verildikten sonra hastanın ameliyat için çok iyi hazırlanması lazımdır. Kan transfüzyonları yapılarak kan tablosu düzeltilmeli, elektrolit dengesi sağlanmalı ve en önemlisi de hipoporoteinemi durumu mutlaka düzeltilmeli, normal seviyeye getirilmeli, ondan sonra ameliyat edilmelidir. Ameliyatın başarısı ve komplikasyonların asgariye indirilmesi için ameliyat öncesi hazırlığın çok iyi yapılması lazımdır. Mide kanseri için ameliyat geçirmiş olan hastalara mutlaka preoperatif hazırlık yapılmalıdır. Örneğin, polivitaminler verilmeli bilhassa B12 injeksiyonları yapılmalıdır. Zaman zaman besleyici yüksek proteinli serumlar tatbik edilmeli ve peroral beslenmeye itina gösterilmelidir. Ameliyat sonrası adjuvan tedavi olarak kemoterapiradyoterapi denenebilir. Fakat bu tür tedavilerin sürvi üzerinde fazla bir etkisi olmadığı kanaatindeyiz. Hastalıkların kesin tanısı için patolojik inceleme çok önemlidir. Özellikle kanser hastalığının ameliyattan sonraki tedavi planında patolojik tanı ve kanser evrelemesi çok önemlidir. Kalın bağırsak kanserinin kolon kanseri ve rektum kanseri tedavisi için doktorunuz ameliyat ile hastalıklı olan bağırsak bölümünü ve çevresindeki lenfatik dokuyu çıkarabilir. Bu hastadan alınan dokuların daha sonraki tedavi planı açısından değerlendirilmesi gerekir. Bu çıkarılan dokular patoloji laboratuvarına gönderilir ve orada inceleme yapılarak hastalıkların kesin tanısı konulur. Bu bölümde patoloji raporu hakkında bilgi verilecektir. Patoloji Raporu Neleri İçermelidir? Patoloji; hastalıklara yol açan nedenleri ve hastalıklı doku ve organlarda oluşan morfolojik biçimsel, görüntüsel değişiklikleri inceleyen bilim dalıdır. Patoloji kelimesi “hastalık bilimi” anlamını taşır. Patoloji uzmanı patolog; hastalıklı olduğu düşünülen doku ve organları çeşitli yöntemler kullanarak inceler ve hastalıklara tanı koymaya, hastalıkların tedavisini yönlendirmeye yönelik bilgiler vermeye çalışır. Değerlendirme sonuçlarını bir patoloji raporu haline getirir. İyi bir patoloji raporu için ameliyatı yapan doktorun doldurduğu patoloji istem notu çok önem taşımaktadır. Patoloji doktoru istem kağıdında yazılan bilgi ile kendisine gönderilen dokuları değerlendireceği için bu istem notunun çok dikkatli doldurulması gerekir. Ameliyatı yapan doktorun hastanın yaşını, cinsiyetini, şikayetlerini, radyolojik bilgilerini, ameliyat ile çıkarılan organları, hastalığın olduğu bölgeyi tamamen çıkarıp çıkarmadığını istem kağıdında belirtmesi gerekir. Bu bilgiler ışığında patolojiyi değerlendiren doktorun iyi bir rapor hazırlaması mümkün olacaktır. Genel olarak bir patoloji raporunda; Hastanın adı soyadı Yaşı Rapor numarası Örneğin alındığı tarih Raporlanma tarihi İncelenen örneğin alındığı bölge Örneğin dış görünüm makroskopik özellikleri rengi, boyutu, sayısı gibi Mikroskopik incelemede görülen özellikler Hastalık tanısı ve varsa tedaviyi şekillendirecek çeşitli bulgular yer almalıdır. Kalın bağırsak kanseri için yapılan ameliyat ile kanserli olan bağırsak bölgesi çıkarılır ve değerlendirme için patoloji laboratuvarına gönderilir. Patoloji incelemesi 2 temel incelemeye dayanır ve her patoloji raporunda standart olarak bu iki incelemeye ait bulgular yer alır. Makroskopik İnceleme Patoloji incelemesinin ilk ve en temel basamağını oluşturur. Direkt olarak çıplak gözle patolog tarafından yapılan bir değerlendirmedir. Kalın bağırsak kanseri nedeniyle çıkartılan bağırsak örneğinde makroskopik incelemede tümörün dış görünüm özellikleri, boyutu, bağırsak duvarında hangi katmanları tuttuğu, çevre dokulara yayılıp yayılmadığı tarif edilir. Mikroskopik inceleme için uygun olan bölgelerinden örnekler alınır ve sonrasında laboratuvar çalışanları tarafından bu örnekler mikroskopik incelemeye hazır hale getirilir. Kalın bağırsakta yerleşen kanserler makroskopik özelliklerine göre şu şekilde sınıflandırılır; Polipoid Tümörler Bunlar bağırsak boşluğuna doğru karnıbahar şeklinde büyüyen tümörlerdir. Bunların erken dönemde bağırsak duvarını çepeçevre sarma eğilimleri az olduğundan tıkanıklık pek beklenen bir bulgu değildir. Bu tip tümörler çoğunlukla kalın bağırsağın çekum, çıkan kolon ve rektum olarak isimlendirilen bölümlerinde görülürler. Ülseratif / Ülserovejetan Tümörler Ortası çökük ülsere veya ortası çökük, kenarları kabarık ülserovejetan tümörlerdir. Bunlar bağırsak boşluğuna doğru büyümez, bağırsak duvarında derine doğru ilerler, krater şeklinde yara oluşturur. Sıklıkla kalın bağırsağın çekum bölümünde görülür. Annüler Tümörler Bunlar bağırsak boşluğuna doğru büyümeyip, bağırsak katları boyunca derine ilerleyen ve bağırsak duvarını çepeçevre sararak erken dönemde tıkanmaya neden olan tümörlerdir. Bu makroskopik görünüm en çok sol kolon tümörlerinde görülür. Mikroskopik İnceleme Mikroskop altında yapılan bu incelemede tümör tipi ve tümörün diferansiasyon derecesi farklılaşma derecesi - grade belirlenir. Diferansiasyon derecesi, tümörün seyri ile ilgili bilgi vermenin yanı sıra tedaviyi yönlendirmede de kullanılan bir kriterdir. Ayrıca tümörün bağırsak duvarındaki derinliği, çevre dokulara yayılım durumu, kan veya lenf damarlarına yayılım durumu, lenf bezlerine düğümlerine yayılım durumu değerlendirilir ve bunun sonucunda tümör evrelemesi yapılır. Evreleme tüm tümörlerde yapılması gereken, tümörün yaygınlık derecesini gösteren ve tedaviyi yönlendirmede çok önemli olan bir kriterdir. Kalın bağırsakta en sık görülen tümör tipleri aşağıda belirtilmiştir; Adenokarsinoma Kalın bağırsak kolon ve rektum kanserlerinin büyük kısmı ~%95 adenokarsinomalardır. Mikroskopik incelemede tümörden tümöre değişebilen oranlarda bez yapıları oluşturdukları izlenir. Müsin salgısı oluşturabilirler. Adenokarsinomlar bez ve hücre yapılarına göre "Müsinöz Adenokarsinom" ve "Taşlı Yüzük Hücreli Adenokarsinom" diye de adlandırılırlar. Yassı Hücreli Karsinoma Skuamözkarsinoma Yassı epitel hücrelerinden oluşan ve kolonda nadir olarak görülen tümörlerdir. Adenoskuamöz Karsinoma Mikroskobik olarak adenokarsinoma ve yassı hücreli karsinoma mikroskopik özelliklerini bir arada içeren tümörlerdir. Oldukça nadir görülür. Kalın bağırsak kanseri tanısının verildiği bir patoloji raporunda; Kanserin bağırsağın hangi bölgesinde olduğu Boyutu Makroskopik dış görünüm özellikleri Tümör tipi Tümör diferansiasyon derecesi grade Bağırsak duvarının hangi katmanlarını tuttuğu Kan ve lenf damarları yayılım durumu Lenf bezlerine düğümlerine yayılma durumu Ameliyat materyali bağırsak dışındaki komşu veya uzak organları da içeriyorsa bunlarda tümörün yayılma durumu “Cerrahi sınır” olarak tanımlanan, ameliyat materyalinin devamı hastada kalan sınır kısımlarında tümör olup olmadığı cerrahi sınırların tümörsüz olması durumu, tümörün tümüyle çıkartıldığı anlamına gelir. Tümör evresi belirtilmelidir. Bağırsak Kanseri Evresi Kalın bağırsak kanserleri, diğer kanserlerde olduğu gibi yayılma özelliğine sahiptirler. Bu özellikleri nedeniyle bu hücrelere kanser hücreleri denir. Kanser hücreleri geliştikleri doku içinde diğer normal hücreler yanında çoğalmaya başlarlar ve zamanla bu normal hücreleri kenara iterler. Hızla çoğalan bu hücrelerden bazıları asıl gelişmekte olduğu ana dokudan koparak vücutta serbestçe dolaşmaya başlarlar. Böylelikle kanser hücreleri vücudun başka yerlerine de sıçrayabilir. Bu olayların en az düzeyde olması iyi prognoza hastalığın seyri işaret eder. Kolon ve rektum kanseri kalın bağırsak kanseri, kolon ve rektum duvarı kalın bağırsak duvarı içinde büyüyerek bağırsak duvarını geçer. Duvarı geçen kanser hücreleri lenf bezlerine vücudumuzu hastalıklardan koruyan bağışıklık sisteminde koruyucu bariyer görevi gören hücreler topluluğu, bağırsak komşuluğunda bulunan organlara ve dolaşımla uzak organlara yayılabilirler. Az miktarda yayılan tipler çok fazla yayılım gösterenlere göre daha iyi seyreder. Lenf bezlerinde kanser hücrelerinin bulunmaması iyi prognoza işaret ederken, lenf bezlerinde kanser hücrelerinin bulunması kötü prognozu gösterir. Eğer kanser hücreleri diğer organlara yayıldı - sıçradı - ise buna metastaz denir. Örneğin kalın bağırsak kanserleri en sık karaciğer ve akciğere yayılabilir. Bu durum daha öncekilere göre daha olumsuz bir prognoza sahiptir. Bağırsak Kanseri Nasıl Evrelenir? Her ne kadar ameliyat öncesi yapılan fizik muayene ve tetkikler filmler, biyopsi vs bize evreleme ile ilgili bir bilgi verse de, asıl doğru evreleme ameliyat ile çıkarılan dokunun patolog dokuları inceleyen doktor tarafından incelenmesi sonucunda yapılabilir. Patolog çıkarılan kanserli dokuyu direkt çıplak göz ve mikroskop altında değerlendirerek kanser hücrelerinin en uzak nerelere kadar yayıldığını en doğru şekilde bildirir. Patolojik Evreleme Kalın bağırsak kanserinin evrelenmesinde 3 farklı sınıflama kullanılır; Dukes Sınıflaması Astler - Coller Sınıflaması Tnm Sınıflaması Bu sınıflamaları tanımlamadan önce kalın bağırsak duvarının tabakalarını gözden geçirelim. Kalın bağırsak duvarı 4 tabakadan oluşur; Tüm sindirim kanalında olduğu gibi kalın bağırsak boşluğu iç yüzeyini de “mukoza” olarak isimlendirilen örtü tabakası döşer. Bu tabaka besin maddelerinin sindirimi ve kana emilmesi işlevini yapar. Mukoza altında “submukoza” olarak isimlendirilen, kan ve lenf damarlarından zengin tabaka bulunur. Submukoza altında kas tabakası bulunur. Besin maddelerinin ileri doğru hareket ettirilmesini sağlar. Bağırsak duvarının en dış kısmında seroza tabakası bulunur. Seroza tabakası bağırsağın dış yüzeyini kaplar ve bu yüzey düzgündür. Bu bağırsakların karın boşluğu içinde birbirine yapışmasını engeller ve bağırsaklar bir düzen içinde çalışır. Kalın bağırsağın son bölümü olan rektumun makata yakın bölümlerinde dış yüzeyi kaplayan bir seroza tabakası bulunmaz. Basit olarak; Kanser bağırsak duvarı içinde sınırlı ise EVRE I Kanser tüm bağırsak duvarını - tabakalarını - aştı ise EVRE II Kanser lenf bezlerine - nodlarına - yayıldı ise EVRE III Kanser uzak organları tuttu ise EVRE IV Evre I ile Evre IV arasında evrelendirme yapılır. Evre I başlangıç aşamasında hastalığa işaret ederken Evre IV yayılmış kanser anlamına gelir. 1. Dukes Sınıflaması A evresinde kanser; kalın bağırsak duvarında sınırlıdır. Bağırsak duvarını aşmamıştır. B evresinde kanser; bağırsak duvarını aşmıştır fakat bölgesel lenf bezlerine düğümlerine yayılmamıştır. C evresinde kanser; bölgesel lenf bezlerine düğümlerine yayılmıştır. 2. Astler - Coller Sınıflaması Dukes sınıflamasından esinlenilerek yapılmıştır. A Kanser mukozada sınırlıdır. B1 Kanser bağırsak duvarının kas tabakasını tutmuş fakat lenf bezlerine düğümlerine yayılmamıştır. B2 Kanser bağırsak duvarını aşmış fakat lenf bezlerine yayılmamıştır. C1 Kanser bağırsak duvarını aşmamıştır fakat lenf bezlerine yayılmıştır. C2 Kanser bağırsak duvarını aşmış ve lenf bezlerine yayılmıştır. D Uzak organ metastazı. 3. Tnm Sınıflaması T Primer Tümör Tx Yayılım derinliğinin belirlenemediği durumlar. Tis Tümör karsinoma in-situ aşamasındadır. T1 Kanser submukozaya ulaşmıştır. T2 Kanser kas tabakasına ulaşmıştır. T3 Kanser tüm bağırsak duvarı katlarını tutarak dışarı çıkmış ve çevre yağ dokusuna geçmiştir. T4 Kanser karın zarına veya çevre organlara yayılmıştır. N Bölgesel lenf bezi tutulması. Nx Lenf bezi tutulumu değerlendirilememiştir. N0 Lenf bezi tutulumu yoktur. N1 Lenf bezlerinden 1-3 lenf bezine metastaz vardır. N2 4'ten fazla lenf bezine metastaz vardır. N3 Aynı isimli ana damar yatağı boyunca yer alan lenf bezine metastaz vardır. M Uzak organ yayılımı Mx Uzak metastaz değerlendirilmemiştir. M0 Bilinen uzak organ metastazı yoktur. M1 Kanser uzak organlara yayılmıştır. Evreleme basit olarak; Evre 0 Çıkarılan bağırsakta kanser bulunmamıştır. Evre I Kanser bağırsak duvarı içinde sınırlıdır. Evre II Kanser bağırsak duvarını aşmıştır. Evre III Kanser çevre lenf bezlerine yayılmıştır. Evre IV Kanser uzak organlara yayılmıştır. Kalın Bağırsak Kanserinin Detaylı Sınıflaması Evre 0 Klinik olarak tümör saptanmamıştır. Tis N0 M0 Evre I Tümör kolonun küçük bir kısmında sınırlıdır. T1-T2, N0 M0 Dukes A Evre II A Tümör geniş bir alana yayılmıştır ancak kolon duvarını aşmamıştır. T3 N0 M0 Dukes B Evre II B Tümör geniş alana yayılmış olup kolon duvarını aşmıştır. T4 N0 M0 Evre III Tümör lenf nodlarına sıçramıştır. T1-T2-T3-T4, N1 M0 Dukes C, herhangi bir T N2 M0 Evre IV Tümör komşu organlara yayılmıştır. Herhangi bir T, herhangi bir N, M1

orta derecede diferansiye adenokarsinom ne demek